Abschaffung der Budgets
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©iStockphoto.com/Damir CudicRegelmäßig gegen Ende des Jahres entbrennt eine Diskussion um die Vergütung zahnärztlicher Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Patienten sorgen sich, nicht mehr umfassend behandelt werden zu können. Zahnärzte fürchten, umsonst arbeiten zu müssen. Der Grund: Bestimmte Krankenkassen stellen für die zahnärztliche Versorgung ihrer Versicherten nicht genügend Mittel zur Verfügung. Probleme sind damit vorprogrammiert. Doch worum geht es im Detail?
Was sind Budgets?
Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz im Jahr 1993 wurden in die vertragszahnärztliche Versorgung Budgets eingeführt. Seitdem wird für jede Krankenkasse in jedem Bundesland eine jährliche Gesamtvergütung für die vertragszahnärztlichen Leistungen festgelegt. Diese Gesamtvergütung stellt für die Kasse eine Obergrenze ihrer Ausgaben dar (Budget). Das heißt: Werden mehr Leistungen abgerufen, werden diese nicht bezahlt. Etwa 70 Prozent der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für den zahnmedizinischen Sektor sind budgetiert. Nur die Bereiche Zahnersatz und Individualprophylaxe für Kinder und Jugendlichen sind davon ausgenommen.
Wo liegen die Probleme?
Die starren Budgets im zahnärztlichen Bereich reichen nicht aus, um die tatsächliche Leistungsinanspruchnahme der Versicherten abdecken zu können. Es gibt eine Vielzahl kassen- und bundeslandbezogener Einzelbudgets, die untereinander nicht deckungsfähig sind. Bleiben bei der Kasse A am Ende des Jahres Mittel übrig, weil weniger Leistungen abgefragt wurden, fließen diese an die Kasse zurück und werden der zahnmedizinischen Versorgung entzogen. Reichen bei der Kasse B die Mittel nicht aus, weil mehr Leistungen abgefragt wurden, gibt es dennoch keine zusätzlichen Mittel und die Budgetüberschreitungen werden gekappt.
Das hat zum Beispiel im Jahr 2008 dazu geführt, dass die Zahnärzte 1,7 Mio. Patienten umsonst behandelt haben, da Leistungen in einem Volumen von rund 148 Mio. Euro nicht vergütet wurden. Wären Budgetunterschreitungen und Budgetüberschreitungen der einzelnen Kassen gegenseitig ausgleichsfähig, hätte der Fehlbetrag für die Zahnärzte nur 34 Mio. betragen.
Der Hauptgrund dafür, dass die Budgets bestimmter Kassen zu knapp bemessen sind, liegt darin, dass die gesetzlich verordneten Budgetregeln mit der Entwicklung der Versorgungsrealität nicht Schritt halten. Seit 1997 dürfen die Gesamtvergütungen nur noch analog zur Grundlohnsumme, also der Summe sozialversicherungspflichtiger Arbeitsentgelte in Deutschland, angehoben werden. Damit sind die Grenzen bereits extrem eng gesteckt. Hinzu kommt außerdem, dass die zwischenzeitlichen Veränderungen in der Mitgliederstruktur der Kassen und in der Inanspruchnahme von Leistungen durch deren Versicherte gar nicht berücksichtigt werden:
Veränderte Mitgliederstrukturen der Krankenkassen
Die Bedeutung der Mitgliederstruktur einer Krankenkasse lässt sich beispielhaft erörtern: Eine Kasse hatte im Jahr 1997 überwiegend jüngere, gesundheitsbewusste Mitglieder, die wenige zahnärztliche Behandlungen benötigen und überwiegend Singles waren. Die Kasse ermittelte einen Durchschnittsbetrag, den sie pro Mitglied aufwenden musste und vereinbarte mit der KZV ein entsprechendes Budget. Jahre später hat sich in der Folge des Wettbewerbs und des Kassenwechsels vieler Versicherter die Versichertenstruktur verändert. Die Kasse hat jetzt überwiegend Mitglieder mit aufwendigem zahnärztlichem Behandlungsbedarf und mitversicherten Familienangehörigen. Bei der Festlegung des Budgets kann dies aber nicht berücksichtigt werden, da es weiterhin nur im Hinblick auf die Zahl der Versicherten und die Veränderung der Grundlohnsumme angepasst wird. Die wesentliche Grundlage des Budgets im Jahr 2011 war damit noch immer die historisch längst überholte Bedarfssituation des Jahres 1997.
Veränderte Inanspruchnahme von Leistungen durch die Versicherten
Die zahnärztliche Versorgung ist in der Vergangenheit immer besser geworden. Gleichzeitig ist festzustellen, dass Versicherte aller sozialen Schichten heute, anders als noch vor einem Jahrzehnt, die zahnärztliche Betreuung in gleichem Maße beanspruchen. Der erhöhte Leistungsbedarf kann jedoch durch die bestehenden Budgetregeln, die sich am Leistungsbedarf im Jahr 1997 orientieren, nicht gedeckt werden.
Wenn gegen Ende des Jahres das von der Krankenkasse zur Verfügung gestellte Budget erschöpft ist, gibt es nur zwei Möglichkeiten: Der Zahnarzt muss entweder seine Leistungen ohne Vergütung erbringen, oder seine Leistungen auf das absolut Notwendige begrenzen. Letzteres kann für Patienten bedeuten, dass Behandlungen, bei denen dies medizinisch gut vertretbar ist (beispielsweise das Austauschen erneuerungsbedürftiger Füllungen), in das nächste Quartal verschoben werden müssen.
Welche Lösungsmöglichkeiten gibt es?
Budgets sind leistungsfeindlich und können die Versorgung der Patienten gefährden. Die Zahnärzte fordern deshalb neben der Abschaffung der strikten Grundlohnsummenanbindung seit langem eine Strukturreform der zahnärztlichen Vergütung, die auf die Abschaffung der Budgets zielt und damit ein wettbewerbsfähiges Versorgungssystem schafft. Im Bereich der ambulanten ärztlichen und stationären Versorgung sind die Budgets vom Gesetzgeber bereits abgeschafft worden. Die Zahnärzte haben Lösungsvorschläge und Konzepte entwickelt, die aufzeigen, wie eine nachhaltige Aufhebung der Budgetierung im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung erfolgen kann. In einem ersten Schritt müssen die Gesamtvergütungen in einem "Reset" an die derzeitige Bedarfsabfrage angepasst werden. Für die Zukunft muss eine Möglichkeit geschaffen werden, Veränderungen in der Versichertenstruktur und der Leistungsinanspruchnahme durch die Patienten bei der Fortschreibung des Finanzbedarfs berücksichtigen zu können. Sonst tritt das Problem immer wieder auf.
Um es zu beheben, muss der Gesetzgeber das Sozialgesetzbuch V ändern. Die Politik hat grundsätzlich längst anerkannt, dass starre, an die Entwicklung der Grundlohnsumme gekoppelte Budgets überholt sind. Im Koalitionsvertrag der Regierungsfraktionen ist die dringende Notwendigkeit einer grundlegenden Strukturreform im zahnärztlichen Bereich im Herbst 2009 festgehalten worden. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz, das 2012 in Kraft tritt, hat der Gesetzgeber die notwendige Strukturreform des vertragszahnärztlichen Vergütungssystems in Angriff genommen, den geforderten "Reset" der Gesamtvergütungen ermöglicht und damit einen wichtigen Schritt in Richtung Budgetabschaffung unternommen.
