Zahlungswege beim Zahnarzt

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(© Fotolia.de/Setareh)Für viele Patienten eine wichtige Frage: "Muss ich die Behandlungskosten vorab selbst bezahlen, geht das über Krankenversicherungskarte, bekomme ich einen Zuschuss von meiner Kasse, und wenn ja, wie viel?" Diese Fragen sind verständlich, denn in der Tat gibt es unterschiedliche Möglichkeiten und gesetzliche Regelungen für die Bezahlung einer Zahnbehandlung. Die wichtigsten Stichworte dazu:

Krankenversichertenkarte ("Chipkarte")

Die Krankenversichertenkarte ist der Mitgliedsausweis einer gesetzlichen Krankenversicherung und bestätigt dem Arzt oder Zahnarzt, dass die Krankenkasse die Behandlungskosten für dieses Mitglied bezahlt. Der Zahlungsweg über die Chipkarte hat für die Patienten Vor- und Nachteile. Der Vorteil: Einmal die Chipkarte ins EDV-Gerät eingelesen, und der Patient muss sich eigentlich um nichts mehr kümmern, die Abrechnung seiner Behandlung erfolgt automatisch. Der Nachteil dabei: Der Patient erfährt nicht, was die Behandlung gekostet hat. Mit der Konsequenz, dass manche Patienten die unrealistischsten Vorstellungen über Behandlungskosten haben und keine Transparenz über die Kosten entsteht.

So läuft die Abrechnung mit der Chipkarte ab

Der Zahnarzt hält alle Abrechnungsdaten - gebündelt über einen bestimmten Zeitraum - elektronisch fest und schickt sie an seine Zentrale, die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV). Dort wird eine Gesamtabrechnung für alle Zahnärzte erstellt, meistens nach jedem Vierteljahr, und nach Krankenkassen sortiert. Jede Krankenkasse bekommt dann die für ihre Mitglieder abgerechneten Behandlungskosten übermittelt und überweist den Gesamtbetrag an die KZV. Die wiederum überweist jedem Zahnarzt den ihm zustehenden Anteil. Der Zeitraum zwischen der Behandlung und dem Eingang des dafür errechneten Honorars beträgt etliche Wochen.

Was wird über Chipkarte abgerechnet?

Ein Großteil der zahnmedizinischen Behandlung wird über die Chipkarte abgerechnet. Dazu gehören zum Beispiel:

• normale Untersuchungen, einfache Zahnsteinentfernungen
• Spritzen zur lokalen Betäubung
• Röntgenaufnahmen
• Amalgamfüllungen
• Kunststoff-Füllungen an Schneidezähnen
• Zahnfleischbehandlungen (Gingivitis, Parodontitis, "Parodontose")
• Ziehen von Zähnen
• chirurgische Maßnahmen
• Prophylaxemaßnahmen für Kinder und Jugendliche (sog. IP-Positionen)
• Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) - Eigenanteil ausgenommen
• Kieferorthopädie - Eigenanteil ausgenommen (wird später von der Kasse zurückgezahlt)

Kostenerstattung ersetzt Chipkartenabrechnung

Neben der Abrechnung über die Chipkarte gibt es für gesetzliche Krankenversicherte auch die Möglichkeit der Kostenerstattung. Privatpatienten kennen das Verfahren. Sie erhalten vom Zahnarzt eine Rechnung, überweisen den Gesamtbetrag an ihren Zahnarzt, und reichen die Rechnung ihrer Krankenversicherung ein: Diese erstattet dann den Anteil an der Gesamtrechnung, den sie ihrem Versicherten zahlen muss. Das Verfahren mag auf den ersten Blick ungewohnt erscheinen. Ein kleiner Aufwand, der aber für Transparenz und Durchblick sorgt. Man weiß genau, was der Zahnarzt gemacht hat, was das gekostet hat, und kann ihn bei Unklarheiten befragen. Ein Plus ist, dass die Kostenerstattung auch nur für die zahnärztliche Versorgung gewählt werden kann. Die Patienten sind allerdings für mindestens ein Jahr an ihre Entscheidung gebunden und die Kankenkassen sind berechtigt, bei der Abrechnung Beträge für Verwaltungskosten abzuziehen. Aus Sicht der Zahnärzte ist der Gesetzgeber gefordert, die Kostenerstattung patientenfreundlicher zu regeln.

Bezahlung von kieferorthopädischen Behandlungen

Kieferorthopädische Behandlungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres werden mit Ausnahme des Eigenanteils über die Chipkarte abgerechnet. Dieser Eigenanteil liegt in der Regel bei 20% der Gesamtkosten - sofern in einer Familie mehrere Kinder in kieferorthopädischer Behandlung sind, beträgt der Eigenanteil ab dem zweiten Kind sogar nur 10% - wird jedoch nach Abschluss der Behandlung von der Kasse zurückerstattet.

Bezahlung von Zahnersatzbehandlungen

Bevor es zur eigentlichen Zahnersatzbehandlung kommt, muss die Krankenkasse ihre Zustimmung gegeben haben. Dazu erstellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan, in dem u.a. der Gebissbefund und die Behandlungsschritte aufgelistet sind. Auf dieser Grundlage prüft die Krankenkasse die Notwendigkeit einer Behandlung und berechnet den Zuschuss für den Versicherten. Seit dem 01.01.2005 handelt es sich dabei um einen Festzuschuss, der sich allein nach dem Befund richtet. Bei einem lückenlos geführten Bonusheft erhöht sich der Festzuschuss um 20 bzw. 30 Prozent (siehe Beitrag "Das Bonusheft").

Mehrkostenvereinbarungen

Auch gesetzlich Versicherte haben die Möglichkeit, eine aufwändigere Versorgung als die gesetzlich vorgesehene „medizinisch notwendige" Versorgung zu wählen. In diesen Fällen schließt der Zahnarzt mit dem Versicherten eine so genannte Mehrkostenvereinbarung ab. Darin erklärt sich der Versicherte bereit, die Kosten für den bei der Behandlung anfallenden Mehraufwand selbst zu tragen. Die Formulare dafür gibt es beim Zahnarzt. Grundlage für die Zuschussberechnung der Kasse ist auch hier der im Heil- und Kostenplan angegebene Befund, der den entsprechenden Festzuschuss auslöst.

Beispiel 1:

Ein hinterer Backenzahn soll überkront werden. Wenn Sie aus ästhetischen Gründen eine keramische Vollverblendung der Krone wünschen, so tragen Sie die Mehrkosten selbst.

Die Mehrkostenvereinbarung ist auch aus anderen Versorgungsbereichen bekannt.

Beispiel 2:

Bei einer Zahnfüllung ist die Entscheidung gegen Amalgam (das die Krankenkasse als Standard ansieht) und für eine Kunststoff-Füllung im so genannten Adhäsivverfahren gefallen. Eine solche Kunststoff-Füllung verursacht einen erheblichen Mehraufwand. Nur die Summe, die über die Kosten einer vergleichbaren Amalgamfüllung hinausgeht, bezahlt der Patient selbst. Der Rest wird von der Krankenkasse übernommen.Hier gibt es aber Ausnahmen: Für nierenkranke Patienten und Versicherte, die nach einem anerkannten Test (z.B. durch einen Hautarzt) als allergisch gegenüber Amalgam oder einem seiner Inhaltsstoffe angesehen werden, bezahlt die Krankenkasse die kompletten Kosten für eine Kunststoff-Füllung.

Beispiel 3:

Die Entscheidung ist gegen Amalgam und zugunsten eines Inlays aus Gold (oder Keramik oder Kunststoff) ausgefallen. Auch hier übernimmt die Krankenkasse die Bezahlung für eine vergleichbare Amalgam-Füllung - alle Kosten, die über dieser Summe liegen, bleiben Privatausgaben des Patienten. Inlays sind keine Kassenleistung.

"Privatbehandlung" bei gesetzlich Versicherten

Seit dem 01.01.2005 rechnet der Zahnarzt Zahnersatz komplett als Privatleistung mit Ihnen ab, wenn es sich um so genannten andersartigen Zahnersatz handelt. Von andersartigem Zahnersatz wird gesprochen, wenn sich die Behandlung von der Regelversorgung grundlegend unterscheidet.

Beispiel:

Beim Fehlen eines Backenzahns ist eine Brücke die Regelversorgung. Wählen Sie stattdessen eine Implantatkonstruktion, handelt es sich um eine andersartige Versorgung, die der Zahnarzt als Privatleistung mit Ihnen abrechnet. Von Ihrer Krankenkasse erhalten Sie im Anschluss den Festzuschuss erstattet.

Sonstige Fälle

Es besteht der Wunsch nach besonderen Behandlungsverfahren, die nicht in das Leistungspaket der gesetzlichen Krankenversicherungen fallen, z.B. Hypnose oder Akupunktur. Manche Krankenversicherungen beteiligen sich mit einem Zuschuss an solchen Kosten, andere nicht. Das ist im Einzelfall zu klären. In den meisten Fällen gilt bei der Abrechnung für gesetzlich Versicherte das gleiche Verfahren wie für Privatpatienten: Der Patient erhält eine Rechnung.

Die Adresse für offene Fragen: der Zahnarzt

Gerade weil die Abrechnungswege in der zahnärztlichen Behandlung so unübersichtlich erscheinen, sollte man sich vorher bei seinem Zahnarzt genau erkundigen. Für alle Seiten ist eine klare rechtzeitige Absprache der sicherste Weg. Vorher klären erspart nachher Ärger.