Was zahlt die Krankenkasse?
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(© CCVision)Grundsätzlich werden die Kosten für eine notwendige kieferorthopädische Behandlung von Versicherten einer Gesetzlichen Krankenkasse für Patienten in der Altersgruppe zwischen dem 10. und 18. Lebensjahr von der Krankenkasse übernommen. Die Patienten haben dabei einen Anspruch auf Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Diese Leistungen wird der Behandler zu 80 % mit der Krankenkasse abrechnen (für das 2. in Behandlung befindliche Kind: 90%). Die restlichen 20 % (bzw. 10%) haben die Patienten zunächst als Eigenanteil zu zahlen. Dieser Betrag wird nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung von der Krankenkasse zurückerstattet. Leistungen, die über das Angebot des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen, sind von den Patienten selbst zu finanzieren. Hierzu können beispielweise gehören: Kosten für spezielle zahnfarbene oder selbstligierende Brackets, Lingualtechnik, hochelastische Drähte aus Speziallegierungen, sog. Non-Compliance-Apparaturen (festsitzende Apparaturen, die anstelle einer Außenspange Verankerungs- oder Therapieaufgaben übernehmen oder spezielle Geräte zur Verlagerung des Unterkiefers), Funktionsanalyse, Glattflächenversiegelung, Maßnahmen zur Langzeitstabilisierung (Retention) u.v.m. Diese Maßnahmen werden als Außervertragliche Leistungen (AVL) in Rechnung gestellt.
Ergänzend sollten Eltern auch darüber informiert sein, dass sie nach § 13 Abs. 2 SGB V für die kieferorthopädische Behandlung ihres Kindes ein Wahlrecht auf Kostenerstattung, also auf eine Behandlung als Privatpatient haben; allerdings mit der Folge, dass sie dann alle zahnärztlichen Leistungen für ihr Kind als Privatleistung in Anspruch nehmen müssen.
Die Rahmenbedingungen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse und unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts werden durch Gesetze (SGB V) und die verbindlichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt. In diesen heißt es: "Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die kieferorthopädische Behandlung, wenn durch eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung die Funktion des Beißens, des Kauens, der Artikulation der Sprache oder eine andere Funktion, wie z.B. Nasenatmung, der Mundschluss oder die Gelenkfunktion, erheblich beeinträchtigt ist bzw. beeinträchtigt zu werden droht und wenn nach Abwägung aller zahnärztlich-therapeutischen Möglichkeiten durch kieferorthopädische Behandlung die Beeinträchtigung mit Aussicht auf Erfolg behoben werden kann."
Eine Einschränkung der Leistungspflicht der Krankenkassen erfolgt durch Berücksichtigung der ab 1.1.2002 geltenden befundbezogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Diese nach Behandlungsbedürftigkeit gestaffelten Indikationsgruppen sind in 5 Stufen eingeteilt. Die verbindlichen Richtlinien sehen vor, dass eine Kostenübernahme nur erfolgt, wenn eine Anomalie vorliegt, die mindestens in den Behandlungsbedarfsgrad 3 einzustufen ist. Die Behandlung von Zahnstellungs- und Kieferanomalien, die in Stufe 1 oder 2 eingruppiert sind, darf nicht zu Lasten der Krankenversicherung erfolgen.
Die Grade 1 - 2 der kieferorthopädischen Indikationsgruppen enthalten geringgradig bis mäßig ausgeprägte Zahnfehlstellungen und Kieferanomalien, zu deren Korrektur aus ästhetischen Gründen oder wegen medizinisch vertretbarer, aber nicht dringlicher Behandlungsbedürftigkeit anzuraten ist. Die Grade 3 - 5 der kieferorthopädischen Indikationsgruppen enthalten ausgeprägte Zahnfehlstellungen und Kieferanomalien, deren Korrektur aus medizinischen Gründen notwendig bzw. dringend erforderlich erscheint.
Zu beachten ist, dass die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung, die nach Beendigung des 18. Lebensjahres begonnen wird, von wenigen Ausnahmefällen abgesehen, von den Krankenkassen nicht übernommen werden können. Die Ausnahmen beschränken sich auf erwachsene Patienten mit schweren Kieferanomalien, die sich nur durch kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Maßnahmen erfolgreich korrigieren lassen.
In den geltenden Richtlinien ist auch festgelegt, dass von der Krankenkasse finanzierte kieferorthopädische Behandlungen in der Regel nicht vor Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels (d.h. im späten Wechselgebiss) begonnen werden sollen. Ausnahmen sind exakt festgelegt. Sie betreffen kieferorthopädisch-prophylaktische Maßnahmen sowie die Frühbehandlung bzw. einen frühen Behandlungsbeginn im Milch- oder im frühen Wechselgebiss, d.h. im Vor- oder Grundschulalter.
Zu den präventiven kieferorthopädischen Maßnahmen, die im Milch- bzw. im frühen Wechselgebiss durchgeführt werden können, zählen die Beseitigung von Habits (z.B. Lutschen, Lippenbeißen etc.) bei extrem vergrößerter Frontzahnstufe (> 9 mm) und bei frontal offenem Biss (> 4mm) sowie das Offenhalten von Lücken nach vorzeitigem Milchzahnverlust (durch Lückenhalter).
Die Durchführung einer kieferorthopädischen Frühbehandlung im Milch- oder frühen Wechselgebiss, die von den Krankenkassen für maximal 6 Quartale übernommen wird, ist nach den Richtlinien bei einer Unterkieferrücklage mit einer Frontzahnstufe > 9 mm, beim ein- oder beidseitigen lateralen Kreuz- oder Zwangsbiss (wenn dieser durch präventive Maßnahmen [Einschleifen] nicht zu korrigieren ist), bei einer Bukkalokklusion (Nonokklusion) oder einem frontalen Kreuzbiss permanenter Zähne sowie beim progenen Zwangsbiss möglich. Auch darf bei vorzeitigem Milchzahnverlust in den herausnehmbaren Lückenhalter bereits vor Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels eine Schraube zum Öffnen der Lücke eingearbeitet werden, wenn die Raumeinengung größer als 3 mm ist. Dies ermöglicht das Platzschaffen für den permanenten Nachfolger und vermindert die Notwendigkeit einer späteren Extraktionstherapie.
In den Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung werden als Ausnahmen für eine kieferorthopädische Therapie mit einem frühen Behandlungsbeginn genannt: Lippen-, Kiefer, Gaumenspalten oder andere kraniofaziale Anomalien, der skelettal offene Biss (> 4mm), die Progenie sowie verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen (z.B. nach Collumfraktur). Auch bei einem frühen Behandlungsbeginn ist im Rahmen der Therapie dieser ausgeprägten skelettalen Kieferanomalien das allgemeine Gebot der Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit zu beachten.
