Zahlungswege

Muss ich die Behandlungskosten vorab selbst bezahlen oder geht das über Krankenversicherungskarte bzw. die Elektronische Gesundheitskarte? Bekomme ich einen Zuschuss? Fragen wie diese haben viele Patientinnen und Patienten. Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten und gesetzliche Regelungen für die Bezahlung einer Zahnbehandlung.

Krankenversichertenkarte bzw. Elektronische Gesundheitskarte („Chipkarte“)

Die Krankenversichertenkarte bzw. die Elektronische Gesundheitskarte (eGK) ist der Mitgliedsausweis einer gesetzlichen Krankenversicherung und bestätigt dem Arzt oder Zahnarzt, dass die Krankenkasse die Behandlungskosten für dieses Mitglied bezahlt. Der Zahlungsweg über die Chipkarte hat für die Patienten Vor- und Nachteile. Der Vorteil: Einmal die Chipkarte ins EDV-Gerät eingelesen, und der Patient muss sich eigentlich um nichts mehr kümmern, die Abrechnung seiner Behandlung erfolgt automatisch. Der Nachteil dabei: Der Patient erfährt nicht, was die Behandlung gekostet hat. Mit der Konsequenz, dass manche Patienten die unrealistischsten Vorstellungen über Behandlungskosten haben und keine Transparenz über die Kosten entsteht.

So läuft die Abrechnung mit der Chipkarte ab

Die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt hält alle Abrechnungsdaten – gebündelt über einen bestimmten Zeitraum – elektronisch fest und schickt sie an seine Zentrale, die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV). Dort wird eine Gesamtabrechnung für alle Zahnärzte erstellt, meistens nach jedem Vierteljahr, und nach Krankenkassen sortiert. Jede Krankenkasse bekommt dann die für ihre Mitglieder abgerechneten Behandlungskosten übermittelt und überweist den Gesamtbetrag an die KZV. Die wiederum überweist jedem Zahnarzt den ihm zustehenden Anteil. Der Zeitraum zwischen der Behandlung und dem Eingang des dafür errechneten Honorars beträgt etliche Wochen.

Was wird über Chipkarte abgerechnet?

Ein Großteil der zahnmedizinischen Behandlung wird über die Chipkarte abgerechnet. Dazu gehören zum Beispiel:

  • normale Untersuchungen, einfache Zahnsteinentfernungen
  • Spritzen zur lokalen Betäubung
  • Röntgenaufnahmen
  • Amalgamfüllungen
  • Kunststofffüllungen an Schneidezähnen
  • Zahnfleischbehandlungen (Gingivitis, Parodontitis)
  • Ziehen von Zähnen
  • chirurgische Maßnahmen
  • Prophylaxemaßnahmen für Kinder und Jugendliche (sog. IP-Positionen)
  • Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) – Eigenanteil ausgenommen
  • Kieferorthopädie – Eigenanteil ausgenommen (wird später von der Krankenkasse zurückgezahlt)

Kostenerstattung ersetzt Chipkartenabrechnung

Neben der Abrechnung über die Chipkarte gibt es für gesetzliche Krankenversicherte auch die Möglichkeit der Kostenerstattung. Privatpatienten kennen das Verfahren. Sie erhalten von der Zahnarztpraxis eine Rechnung, überweisen den Gesamtbetrag an ihren Zahnarzt, und reichen die Rechnung ihrer Krankenversicherung ein: Diese erstattet dann den Anteil an der Gesamtrechnung, den sie ihrem Versicherten zahlen muss. Das Verfahren mag auf den ersten Blick ungewohnt erscheinen. Ein kleiner Aufwand, der aber für Transparenz und Durchblick sorgt. Man weiß genau, was der Zahnarzt gemacht hat, was das gekostet hat, und kann ihn bei Unklarheiten befragen. Ein Plus ist, dass die Kostenerstattung auch nur für die zahnärztliche Versorgung gewählt werden kann. Die Patienten sind allerdings für mindestens ein Kalendervierteljahr an ihre Entscheidung gebunden und die Krankenkassen sind berechtigt, bei der Abrechnung Beträge für Verwaltungskosten abzuziehen. Aus Sicht der Zahnärzte ist der Gesetzgeber gefordert, die Kostenerstattung patientenfreundlicher zu regeln.

Bezahlung von kieferorthopädischen Behandlungen

Kieferorthopädische Behandlungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres werden mit Ausnahme des Eigenanteils über die Chipkarte abgerechnet. Dieser Eigenanteil liegt in der Regel bei 20 Prozent der Gesamtkosten – sofern in einer Familie mehrere Kinder in kieferorthopädischer Behandlung sind, beträgt der Eigenanteil ab dem zweiten Kind sogar nur 10 Prozent – wird jedoch nach Abschluss der Behandlung von der Kasse zurückerstattet.

Bezahlung von Zahnersatzbehandlungen

Bevor es zur eigentlichen Zahnersatzbehandlung kommt, muss die Krankenkasse ihre Zustimmung gegeben haben. Dazu erstellt der Zahnarzt einen elektronischen Heil- und Kostenplan. Auf dieser Grundlage prüft die Krankenkasse die Notwendigkeit einer Behandlung und berechnet den Zuschuss für den Versicherten. Seit dem 1. Januar 2005 handelt es sich dabei um einen Festzuschuss, der sich allein nach dem Befund richtet. Bei einem lückenlos geführten Bonusheft erhöht sich der Festzuschuss von 60 auf 70 bzw. 75 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung.

Mehrkostenvereinbarungen

Auch gesetzlich Versicherte haben die Möglichkeit, eine aufwändigere Versorgung als die gesetzlich vorgesehene „medizinisch notwendige“ Versorgung zu wählen. In diesen Fällen schließt der Zahnarzt mit dem Versicherten eine so genannte Mehrkostenvereinbarung ab. Darin erklärt sich der Versicherte bereit, die Kosten für den bei der Behandlung anfallenden Mehraufwand selbst zu tragen. Die Formulare dafür gibt es beim Zahnarzt. Grundlage für die Zuschussberechnung der Kasse ist auch hier der im Heil- und Kostenplan angegebene Befund, der den entsprechenden Festzuschuss auslöst.

„Privatbehandlung“ bei gesetzlich Versicherten

Seit dem 1. Januar 2005 rechnet der Zahnarzt Zahnersatz komplett als Privatleistung mit Ihnen ab, wenn es sich um so genannten andersartigen Zahnersatz handelt. Von andersartigem Zahnersatz wird gesprochen, wenn sich die Behandlung von der Regelversorgung grundlegend unterscheidet.

Offene Fragen

Gerade weil die Abrechnungswege in der zahnärztlichen Behandlung so unübersichtlich erscheinen, sollten Sie sich vorher bei ihrer Zahnärztin bzw. ihrem Zahnarzt genau erkundigen. Für alle Seiten ist eine klare rechtzeitige Absprache der sicherste Weg.