Festzuschüsse zum Zahnersatz

Seit der Einführung des Festzuschusssystems für Zahnersatz erhalten gesetzlich Krankenversicherte von ihrer Krankenkasse feste Zuschüsse für Kronen, Brücken und Prothesen. Patienten sind in der Wahl ihres Zahnersatzes frei – die Festzuschüsse ändern sich dadurch nicht.

Berechnung der Festzuschüsse

Welche Zuschüsse die Krankenkasse zahlt, richtet sich nach dem individuellen zahnmedizinischen Befund, der den Zustand des gesamten Gebisses berücksichtigt. Zahnärztinnen und Zahnärzten sowie Krankenkassen steht ein Katalog mit rund 50 Einzelbefunden zur Verfügung, für die jeweils ein jährlich angepasster Betrag – der Festzuschuss – ausgewiesen ist. Je nach Gebisssituation kann sich der Gesamtbetrag, den die Patientin von ihrer Kasse erhält, aus verschiedenen Festzuschüssen zusammensetzen. Die Zuschüsse decken 60 Prozent der Durchschnittskosten der Regelversorgung ab, das ist die Behandlung, die beim vorliegenden Befund die Standardtherapie ist.

Erhöhung der Festzuschüsse

Patientinnen und Patienten, die regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrnehmen und dabei ihr Bonusheft abstempeln lassen, erhalten von ihrer Kasse einen höheren Zuschuss zum Zahnersatz. Ist das Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss von 60 auf 70 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung. Können Sie die entsprechenden Termine zehn Jahre lückenlos nachweisen, erhöht sich der Zuschuss der Krankenkasse auf 75 Prozent.

Zur Erlangung des Festzuschusses in Höhe von 75 Prozent kann ein einmaliges Versäumnis der Untersuchung innerhalb des 10-Jahres-Zeitraums ausnahmsweise folgenlos bleiben. Voraussetzung ist eine ausreichende Begründung gegenüber der Krankenkasse, warum die Patientin oder der Patient in dem betreffenden Jahr bzw. Halbjahr nicht zur Zahnärztin oder zum Zahnarzt gehen konnte. Unerheblich ist, in welchem Jahr die Vorsorgeuntersuchung nicht wahrgenommen werden konnte, der Anspruch auf den Festzuschuss von 75 Prozent bleibt auch dann erhalten, wenn die „Lücke“ in den letzten fünf Jahren vor der Behandlung aufgetreten ist. Das hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (Az. L 5 KR 1137/23) entschieden und entspricht der schon bisher vonseiten der KZBV vertretenen und kommunizierten Rechtsauffassung. Die gegenteilige Verwaltungspraxis der Krankenkassen, denen die leistungsrechtliche Entscheidung im Einzelfall obliegt und auf die vor diesem Hintergrund auch auf der Webseite der KZBV an dieser Stelle ausdrücklich hingewiesen worden war, scheint damit hinfällig.

Darüber hinaus ist ein Ausbleiben des Zahnarztbesuchs im Jahr 2020 sowohl für den kleinen als auch für den großen Bonusanspruch unschädlich. Einen besonderen Grund müssen Patienten hier nicht anführen, da dieser bereits von Gesetzes wegen in Gestalt der damals allgemein angeordneten, durch das Coronavirus bedingten Kontaktbeschränkungen gegeben ist.

Härtefallpatienten haben Anspruch darauf, die Regelversorgung ohne Zuzahlung zu erhalten und bekommen deshalb einen Zuschuss von 100 Prozent.

Beispiel

Befund: Der zweite kleine Backenzahn im Oberkiefer fehlt.

Patienten können wählen

Ein Vorteil des Festzu­schuss­systems liegt darin, dass die Patientin ihren Zuschuss für jede wissen­schaftlich anerkannte Therapieform einsetzen kann. Auf das obige Beispiel bezogen heißt das: Sie kann die Regelversorgung wählen, die hier aus einer teilweise zahnfarben verblendeten Brücke besteht. Der Festzuschuss liegt zwischen 60 und 75 Prozent der durchschnittlichen Kosten für die Regelversorgung. Sie kann auch eine ästhetisch anspruchsvollere Versorgung wählen, bei der die Brücke rundum verblendet wird oder ganz aus Keramik besteht. Der Festzuschuss bleibt unverändert, die Kosten für die Zusatzleistung trägt die Patientin bzw. der Patient.

Schließlich ist auch eine Versorgung des fehlenden Zahnes mit einem Implantat möglich, auf dem eine Krone befestigt wird. Auch in diesem Fall zahlt die Krankenkasse denselben Festzuschuss. Die darüber hinausgehenden Kosten trägt die Patientin bzw. der Patient.