Gutachterwesen

Mit dem zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband vereinbarten Gutachterwesen gibt es in der Zahnmedizin eine einzigartige Form der zielgerichteten und einzelfallbezogenen Qualitätssicherung für gesetzlich Versicherte. Das vertragszahnärztliche Gutachterwesen unterscheidet zwischen:

  • Planungsgutachten, also Gutachten im Vorfeld einer Behandlung
  • Mängelgutachten, das heißt, Gutachten nach einer Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen bei vermuteten Mängeln

Die Begutachtungen im vertragszahnärztlichen Bereich werden von Gutachterinnen und Gutachtern durchgeführt, die von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen einvernehmlich bestellt sind. Dem Versicherten entstehen beim vertragszahnärztlichen Gutachterverfahren keine Kosten. Diese trägt vielmehr die Krankenkasse und in bestimmten Fällen die Zahnärztin oder der Zahnarzt.

Planungsgutachten

Mit einem Planungsgutachten kann die Krankenkasse bereits vor der Behandlung durch einen Gutachter oder eine Gutachterin prüfen lassen, ob die geplante genehmigungspflichtige Behandlung in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung medizinisch indiziert ist und von der Krankenkasse bezuschusst werden kann. Der Versicherte muss über die Einleitung des Gutachterverfahrens von der Krankenkasse informiert werden. In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt.

Die Gutachterin oder der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durchführen. Der Untersuchungstermin wird von der Gutachterin oder vom Gutachter in Abstimmung mit dem Versicherten festgelegt. Die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt, der den Behandlungsplan ausgestellt hat, kann an der Untersuchung teilnehmen.

Für den Versicherten hat das Planungsgutachten den Vorteil, dass er eine neutrale, objektive Überprüfung der geplanten Behandlung hinsichtlich der korrekten zahnmedizinischen Indikationsstellung sowie seiner leistungsrechtlichen Ansprüche gegenüber der Krankenkasse erhält.

Gewährleistung bei Füllungen und Zahnersatz

Bei gesetzlich Versicherten übernimmt die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewährleistung. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum von der Zahnärztin oder vom Zahnarzt kostenlos vorzunehmen. Die Gewährleistungsfrist beginnt mit der Eingliederung des Zahnersatzes. Damit haben Zahnärzte gegenüber Patienten nicht nur eine Nachbesserungspflicht, sondern auch ein Nachbesserungsrecht.

Mängelgutachten

Vermutet der Versicherte nach der Eingliederung von Zahnkronen oder Zahnersatz, dass bei der Ausführung Fehler gemacht wurden, kann er sich mit einer Mängelanzeige an seine Krankenkasse wenden. Die Krankenkasse kann die ausgeführten prothetischen Leistungen begutachten lassen – innerhalb von 24 Monaten bei Regel- und gleichartigen Versorgungen, innerhalb von 36 Monaten bei andersartigen Versorgungen.

Durch das Gutachten erfolgt eine objektive Überprüfung der durchgeführten Versorgung. Dabei wird festgestellt,

  • ob die Behandlung dem bewilligten Behandlungsplan entspricht,
  • ob der Zahnersatz nach dem allgemeinen Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse und Technik entsprechend eingegliedert wurde und
  • ob die Behandlung Mängel bei der Planung und/oder Ausführung aufweist.

Der Versicherte erhält mit der Begutachtung Informationen entweder hinsichtlich der Mängelfreiheit des Zahnersatzes oder zu Art und Umfang der Mängel sowie zu den Möglichkeiten der Mängelbeseitigung. Für die Erstellung des Gutachtens werden neben dem Behandlungsplan unter Umständen auch Behandlungsunterlagen – insbesondere Röntgenbilder – herangezogen. In der Regel wird die Patientin bzw. der Patient auch körperlich untersucht.

Sind die Beteiligten mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden, kann ein Obergutachten erstellt oder in einigen Bundesländern ein sog. Prothetik-Einigungsausschuss angerufen werden.

Gutachterwesen bei den (Landes-)Zahnärztekammern

Privatversicherte oder GKV-Versicherte, die außervertragliche Privatleistungen in Anspruch genommen haben und einen Behandlungsfehler vermuten, können bei den Zahnärztekammern ein Gutachten – das sog. Privatgutachten – über die durchgeführte Behandlung beauftragen. Die Kosten dafür trägt der Versicherte. In dem Gutachten wird geprüft, ob die Versorgung den Regeln der zahnmedizinischen Kunst entspricht. Hierfür sind erfahrene, qualifizierte und unabhängige Zahnärztinnen und Zahnärzte als Gutachter bzw. Gutachterin tätig. In Gutachterrichtlinien ist festgelegt, welche Qualifikationen die Gutachterinnen und Gutachter vorweisen und wie sie ihren Pflichten nachkommen müssen.

Schlichtungsstellen bei den (Landes-)Zahnärztekammern

Unabhängig vom Gutachterwesen können im Falle ernsthafter Konflikte zwischen Patienten und Zahnärzten Schlichtungsstellen bei den (Landes-)Zahnärztekammern eingeschaltet werden. Diese auf der Basis der Heilberufsgesetze eingerichteten Stellen sind mit Zahnärztinnen bzw. Zahnärzten und Juristinnen bzw. Juristen besetzt. Sie werden tätig, wenn sowohl der Patient als auch der Zahnarzt sein Einverständnis gegeben hat.

Der Schlichtungsausschuss hört beide Seiten an und unterbreitet einen Vorschlag für eine einvernehmliche Beilegung der Auseinandersetzung. Stimmen die Beteiligten dem Vorschlag zu, ist die Auseinandersetzung beigelegt. Wenn die Beteiligten hierzu nicht bereit sind, scheitert die Schlichtung und den Parteien bleibt dann die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten.

Als Alternative zur Schlichtung bieten einzelne (Landes-)Zahnärztekammern auch die Mediation als Verfahren der Streitbeilegung an.