Zahnersatz: Antrag bis Abrechnung
Wenn Sie Zahnersatz benötigen, erstellt Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt einen so genannten Heil- und Kostenplan, der dokumentiert, wie die Behandlung aussehen soll und welche Kosten voraussichtlich entstehen. Er ist Grundlage für die Entscheidung der Krankenversicherung, wie hoch der Zuschuss für die Patientin oder den Patienten ausfällt.
Seit 1. Januar 2023 wird der Heil- und Kostenplan den Patienten nicht mehr auf Papier ausgehändigt, sondern in der Zahnarztpraxis elektronisch erstellt und der Krankenkasse übermittelt, sobald der Patient sein Einverständnis erteilt hat.
Ablauf einer Zahnersatzbehandlung
1) Erstellung: Heil- und Kostenplan
Hat Ihr Zahnarzt festgestellt, dass Sie Kronen, Brücken oder Prothesen benötigen, wird er einen elektronischen Heil- und Kostenplan (eHKP) vorbereiten. Auf diesem Plan befinden sich Angaben zum Zahnstatus in Ihrem Mund (Befund), zur Regelversorgung sowie zur geplanten Therapie und den voraussichtlich entstehenden Gesamtkosten.
Sie erhalten eine ausgedruckte Zusammenfassung, die alle Informationen zur geplanten Therapie und den Kosten enthält (Formular „Informationen zu Ihrem Zahnersatz“). Auch der voraussichtliche Festzuschussbetrag ist hier vermerkt – inklusive des Bonus, wenn Sie ein Bonusheft führen und die Praxis davon Kenntnis hat.
Sind Sie mit der Zahnersatzbehandlung einverstanden, unterschreiben Sie das Formular und geben damit Ihr Einverständnis. Erst dann wird Ihre Zahnarztpraxis den elektronischen Heil- und Kostenplan fertigstellen und auf digitalem Weg an die Krankenkasse übermitteln.
2) Prüfung und Genehmigung
Bevor mit der Behandlung begonnen werden kann, muss die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan prüfen, bewilligen und den Festzuschuss festlegen. Die Genehmigung wird ebenfalls auf elektronischem Weg an Ihre Zahnarztpraxis übermittelt, zusätzlich erhalten Sie von der Krankenkasse ein Genehmigungsschreiben per Post. Der Genehmigungsprozess dauert in der Regel nur wenige Tage. Er kann länger dauern, wenn die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan durch einen von den Krankenkassen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen einvernehmlich bestellten Gutachter prüfen lässt. Die Krankenkasse muss Sie darüber informieren, wenn ein Gutachterverfahren eingeleitet wird. In diesem Fall kann sich die Frist zur Prüfung und Bewilligung des Heil- und Kostenplanes auf bis zu sechs Wochen verlängern.
Bitte beachten Sie, dass auch eine eventuelle Zahnzusatzversicherung über die geplante Behandlung und die voraussichtlichen Kosten vorab informiert werden möchte. Um sicherzugehen, informieren Sie sich hier beim Versicherungsanbieter Ihrer Zusatzversicherung.
3) Behandlung
Ist der Heil- und Kostenplan bewilligt, führt der Zahnarzt die Behandlung durch. Grundsätzlich darf mit der Behandlung erst begonnen werden, nachdem die Krankenkasse den Festzuschuss festgesetzt hat. Ausnahmen gibt es nur für akute Reparaturmaßnahmen. Die Zusage der Krankenkasse ist ein halbes Jahr gültig, innerhalb dieser Zeit muss der Zahnersatz eingegliedert sein. Sollte sich während der Behandlung herausstellen, dass der Heil- und Kostenplan geändert werden muss, so muss dieser der Krankenkasse erneut zur Prüfung und Festsetzung des Festzuschusses vorgelegt werden.
4) Abrechnung
Nach der Behandlung erhalten Sie von Ihrer Zahnarztpraxis eine Rechnung über den von Ihnen zu zahlenden Eigenanteil. Besteht eine Zahnzusatzversicherung, schicken Sie die Rechnung an Ihren Versicherer, um die Erstattung zu erhalten.
Wenn Sie eine überwiegend oder rein andersartige Versorgung wählen, erhalten Sie eine Rechnung über die Gesamtkosten, darunter das abgebildete Formular „Direktabrechnung Zahnersatz“. Dieses Formular reichen Sie zusammen mit den weiteren Unterlagen bei Ihrer Krankenkasse ein. Die Krankenkasse zahlt Ihnen dann die Festzuschüsse direkt aus, für die Begleichung der Rechnung gegenüber der Praxis sind Sie zuständig.
Hintergrund
Heil- und Kostenplan
Im Jahr 2005 wurde das Festzuschusssystem zum Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt. Seitdem verwendeten Zahnarztpraxen einen rosafarbenen Heil- und Kostenplan, den Patienten selbst zur Prüfung und Genehmigung an ihre Krankenkasse per Post schicken mussten.
Seit 1. Januar 2023 wird dieser Plan gesetzlich Krankenversicherten nicht mehr ausgehändigt – er wird nun elektronisch von der Zahnarztpraxis an die Krankenkasse übermittelt.
Überblick
Versorgungsarten beim Zahnersatz
Regelversorgung
Die Regelversorgung ist die Behandlung, die beim vorliegenden Befund die Standardtherapie ist – sie ist medizinisch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich. Was im Einzelfall als Regelversorgung gilt, ist der Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu entnehmen. Dort sind zu jedem Befund die Regelleistungen und die dafür durchschnittlich anfallenden Kosten ausgewiesen. Die Krankenkasse zahlt Festzuschüsse je nach Befund. Die Höhe der Festzuschüsse richtet sich nach den für die Regelversorgung festgelegten Kosten, dem gesetzlich festgelegten Eigenanteil und dem individuellen Bonus.
Beispiel
Ein Zahn fehlt. Die Regelversorgung für diesen Befund ist eine festsitzende, metallische Brücke mit einer zahnfarbenen Verblendung an den Zähnen, die beim Lächeln von außen sichtbar sind.
Gleichartige Versorgung
Eine Versorgung ist gleichartig, wenn sie neben der Regelversorgung zusätzliche Leistungen beinhaltet. Die Krankenkasse zahlt auch in diesem Fall den befundorientierten Festzuschuss; die Mehrkosten trägt die Patientin bzw. der Patient selbst.
Beispiel
Anstatt nur die von außen sichtbare Seite der Zähne verblenden zu lassen, wird die Brücke rundum verblendet. Auch eine Brücke, die vollständig aus Keramik besteht, macht die Versorgung „gleichartig“.
Andersartige Versorgung
Zahnersatz ist andersartig, wenn eine andere Zahnersatzart (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) gewählt wird als die, die in der Festzuschuss-Richtlinie als Regelleistung für den jeweiligen Befund beschrieben ist. Die Krankenkasse zahlt auch in diesem Fall den befundorientierten Festzuschuss; die Mehrkosten trägt die Patientin bzw. der Patient selbst.
Beispiel
Anstelle der Regelversorgung „Brücke“ soll der verlorene Zahn durch ein Implantat, also eine künstliche Zahnwurzel ersetzt werden. Auf dem Implantat wird dann eine Krone befestigt.