Informations- und Dokumentationspflichten

In Bezug auf die ePA ergeben sich für Zahnärztinnen und Zahnärzte verschiedene Informations- und Dokumentationspflichten. Zum einen müssen die Patientinnen und Patienten darüber informiert werden, welche Daten standardmäßig oder auf ihren Wunsch in die ePA eingestellt werden. Zum anderen sind Einwilligungen der Patientinnen und Patienten im Zusammenhang mit der Befüllung der ePA zu dokumentieren.

Das Wichtigste zu den Informations- und Dokumentationspflichten im Überblick:

Worüber müssen Zahnärztinnen und Zahnärzte die Patientinnen und Patienten informieren?

Grundsätzlich ist es Aufgabe der Zahnarztpraxen, die Patientinnen und Patienten im Rahmen einer aktuellen Behandlung darüber zu informieren, welche Behandlungsdaten standardmäßig in der ePA gespeichert werden, wenn die Patientin oder der Patient nicht widerspricht. Zudem ist den Patientinnen und Patienten mitzuteilen, dass sie zusätzliche medizinische Daten ein-stellen lassen können. Einen Überblick zu den Informationspflichten hat die KZBV hier zusammengestellt.

Wie kann die Informationspflicht erfüllt werden?

Was müssen Zahnärztinnen und Zahnärzte dokumentieren?

Wenn Patientinnen und Patienten wünschen, dass die Zahnarztpraxis weitere medizinische Daten in die ePA einträgt, muss das Verlangen in der Behandlungsdokumentation festgehalten werden. Zudem ist auch ein ausgeübter Widerspruch der Patientinnen und Patienten gegen die Einstellung von Daten, die gesetzlich vorgeschrieben sind, zu dokumentieren. Weitere Informationen zu den Dokumentationspflichten hat die KZBV hier zusammengestellt.

Muss dokumentiert werden, welche Person die ePA zu welchem Zweck eingesehen hat?

Ja, das ist notwendig, weil in der ePA selbst nur protokolliert wird, welche Zahnarztpraxis auf die Daten zugegriffen hat. Idealerweise unterstützt das Praxisverwaltungssystem (PVS) über das Benutzermanagement die Dokumentation. Unabhängig von der ePA müssen Zahnarztpraxen zum Steuern der Zugriffe auf Patientendaten Benutzer und Rollen in der Praxissoftware einrichten. Das ist auch eine Anforderung der IT-Sicherheitsrichtlinie der KZBV.

Gibt es besondere Vorgaben für den Umgang mit besonders sensiblen Daten?

Für besonders sensible medizinische Daten, beispielsweise zu sexuell übertragbaren Krankheiten, psychischen Diagnosen oder Schwangerschaftsabbrüchen, gelten besondere Informations- und Dokumentationspflichten. Diese betreffen naturgemäß aber vor allem die zuständigen Fachärztinnen und Fachärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Bevor solche Daten in die ePA aufgenommen werden, müssen die Patientinnen und Patienten informiert werden, dass sie der Speicherung und Übermittlung widersprechen können. Falls dann ein Widerspruch eingelegt wird, ist dieser in der Behandlungsdokumentation festzuhalten.