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Das seit 2005 bestehende Festzuschusssystem zum Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung bindet die Zahnarztpraxis in zweierlei Hinsicht ein: Zum einen ist die Praxis verpflichtet, vor jeder anstehenden Zahnersatzbehandlung die jeweiligen Festzuschussbefunde zu ermitteln und im Heil- und Kostenplan einzutragen. Zum anderen muss die Praxis die systembedingten Besonderheiten bei der Abrechnung beachten. Beides erfordert profunde Kenntnisse des Festzuschusssystems, das von einem komplexen Regelwerk geprägt ist und ständig weiterentwickelt wird. Die unten aufgeführten Dokumente geben einen Überblick über das Regelwerk zu den Festzuschüssen.
Rechtliche Grundlage des Festzuschusssystems sind die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Festzuschuss-Richtlinien, mit denen die Befunde und die Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse zu gewähren sind, festgelegt werden. Die Richtlinien werden ergänzt durch die Bestimmungen zur Kombinierbarkeit der Befunde sowie die jährlich neu festzulegenden Festzuschuss-Beträge. Zusätzliche gemeinsame Interpretationen von Vertretern der Zahnärzte und Krankenkassen helfen, das Festzuschusssystem in der Praxis richtig anzuwenden.
Aktuelle Richtlinie
Festzuschuss-Richtlinie, Stand 1.1.2021
Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses
| Beschluss vom | Inhalt | Gültig ab |
|---|---|---|
| 3.9.2020 | 1.10.2020 | |
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Beschluss vom: 3.9.2020 |
Bekanntmachungen, Erläuterungen, Interpretationen
| Thema | Downloads | Stand |
|---|---|---|
| Kombinierbarkeit der Befunde |
Vereinbarung zur Ergänzung der Kombinationstabelle Erläuterungen zur Kombinierbarkeit |
1.1.2014 |
| Interpretationen Richtlinien | Gemeinsame Interpretation der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KZBV |
25.5.2005 |
| Heil- und Kostenplan | 1.7.2018 |
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Kombinierbarkeit der Befunde Vereinbarung zur Ergänzung der Kombinationstabelle Erläuterungen zur Kombinierbarkeit |
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Interpretationen Richtlinien Gemeinsame Interpretation der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KZBV |
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Heil- und Kostenplan |
Je nach Befundsituation kann der Gesamtzuschuss des Patienten im individuellen Behandlungsfall teilweise höher ausfallen als bei den Befunden in der Tabelle "Höhe der Festzuschüsse" aufgelistet. Der Grund hierfür liegt darin, dass einzelne Befunde/Festzuschüsse unter bestimmten Umständen miteinander kombinierbar sind.
Beispielsweise erhält ein Patient bzw. eine Patientin mit einer Einzelzahnlücke neben dem Festzuschuss für den Lückenbefund zusätzlich einen weiteren Festzuschuss, wenn die Lücke in einem Bereich des Kiefers liegt, in dem die Krankenkasse die Kosten für eine Verblendung des Zahnersatzes übernimmt (siehe Erläuterungen zur Kombinierbarkeit).
Begleituntersuchungen zum Festzuschusssystem
Bericht über die Auswirkungen des Festzuschusssystems bei Zahnersatz in der GKV 2005 - 2007
Bild: © Fotolia.com/O.K.
Digitale Planungshilfe (DPF)
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