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Seit dem 1. April 2014 ist das zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband vertraglich vereinbarte Gutachterwesen für alle Kassenarten gleich geregelt. Die Zusammenführung der in den Bundesmantelverträgen bis dahin geltenden teils unterschiedlichen Bestimmungen wurde dazu genutzt, die Qualität des Gutachterwesens weiter zu verbessern und bestehende Rechtsunsicherheiten zu beseitigen.
Mit den Leitfäden stellt die KZBV den Gutachterinnen und Gutachtern in der vertragszahnärztlichen Versorgung Arbeitshilfen zur Verfügung. Die Leitfäden geben einen Überblick über die aktuellen Rechtsvorschriften, Verfahrensgrundsätze und die formalen Anforderungen an ein Gutachten. Die aktualisierten Auflagen berücksichtigen alle Änderungen, die sich durch die Gutachtervereinbarungen ergeben.
PAR-Gutachter
4. Auflage
aktualisiert am 1. Juli 2021
Der Leitfaden für PAR-Gutachterinnen und -Gutachter ist aufgrund der am 1. Juli 2021 in Kraft getretenen Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie) umfangreich überarbeitet worden. Der nun in 4. Auflage vorliegende Leitfaden dient ebenso als Hilfestellung, die geltenden Richtlinien und vertraglichen Bestimmungen zu erfassen und anzuwenden. In der Neuauflage sind alle Änderungen berücksichtigt, die sich aus den neuen Regelungen und Bestimmungen für die gutachterliche Tätigkeit ergeben.
Leitfaden für PAR-Gutachterinnen und -Gutachter
Implantologische Gutachter
3. Auflage
aktualisiert am 1. Juli 2018
Implantologische Leistungen gehören grundsätzlich nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Von dieser Regel hat der Gesetzgeber Ausnahmen für seltene, besonders schwere Erkrankungen zugelassen, die als Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) konkretisiert sind.
Um der Intention des Gesetzgebers gerecht zu werden, die Solidargemeinschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung nur ausnahmsweise mit den Kosten für implantologische Leistungen zu belasten, müssen die Krankenkassen sämtliche Fälle, bei denen eine Ausnahmeindikation in Betracht kommt, gutachterlich prüfen lassen.
Die dritte Auflage des Leitfadens berücksichtigt auch die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Auslegung des Begriffs der medizinischen Gesamtbehandlung.
Leitfaden für den Implantologischen Gutachter
KFO-Gutachter
3. Auflage
aktualisiert am 1. Juli 2018
Seit den frühen 1970er-Jahren ist die kieferorthopädische Behandlung Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Trotz Einschränkungen infolge der Ausgrenzung der Erwachsenenbehandlung 1993, der Einführung der kieferorthopädischen Indikationsgruppe KIG 2003 und Grenzziehungen im Leistungskatalog mit dem BEMA 2004 sind kieferorthopädische Behandlungen eine feste Größe in der vertragszahnärztlichen Versorgung.
Gesetzlich Versicherte haben gemäß den Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung bei entsprechender Indikation bis zum achtzehnten Lebensjahr grundsätzlich Anspruch auf eine kieferorthopädische Versorgung zulasten der Krankenkasse.
Bei bestehenden Zweifeln über das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen dient das vertraglich vereinbarte Gutachterverfahren in der Kieferorthopädie zur Unterstützung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkassen.