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Seit dem 1. April 2014 ist das zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband vertraglich vereinbarte Gutachterwesen für alle Kassenarten gleich geregelt. Die Zusammenführung der in den Bundesmantelverträgen bis dahin geltenden teils unterschiedlichen Bestimmungen wurde dazu genutzt, die Qualität des Gutachterwesens weiter zu verbessern und bestehende Rechtsunsicherheiten zu beseitigen.
Mit den Leitfäden stellt die KZBV den Gutachtern in der vertragszahnärztlichen Versorgung Arbeitshilfen zur Verfügung. Die Leitfäden geben einen Überblick über die aktuellen Rechtsvorschriften, Verfahrensgrundsätze und die formalen Anforderungen an ein Gutachten. Die aktualisierte 3. Auflage berücksichtigt alle Änderungen, die sich durch die Gutachtervereinbarungen ergeben.
Implantologische Gutachter
3. Auflage, 2014
aktualisiert am 1. Juli 2018
Implantologische Leistungen gehören grundsätzlich nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Von dieser Regel hat der Gesetzgeber Ausnahmen für seltene, besonders schwere Erkrankungen zugelassen, die als Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) konkretisiert sind.
Um der Intention des Gesetzgebers gerecht zu werden, die Solidargemeinschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung nur ausnahmsweise mit den Kosten für implantologische Leistungen zu belasten, müssen die Krankenkassen sämtliche Fälle, bei denen eine Ausnahmeindikation in Betracht kommt, gutachterlich prüfen lassen.
Die dritte Auflage des Leitfadens berücksichtigt auch die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Auslegung des Begriffs der medizinischen Gesamtbehandlung.
Leitfaden für den Implantologischen Gutachter
PAR-Gutachter
3. Auflage, 2014
aktualisiert am 1. Juli 2018
Parodontalerkrankungen nehmen trotz oder gerade wegen der bemerkenswerten Erfolge in der Prophylaxe deutlich zu. Weshalb? Heute werden viel mehr Zähne erhalten als früher. Damit steigt das Risiko, mit höherem Lebensalter eine parodontale Erkrankung zu erleiden. Dies stellt nicht nur die Zahnärzte bei der Behandlung vor neue Herausforderungen, sondern auch die Gutachter.
Bei der BEMA-Umrelationierung 2004 war ursprünglich eine umfassende Änderung des Leistungskataloges angedacht gewesen. Aufgrund der beschränkten finanziellen Mittel ließ sich eine allumfassende, am neuesten Stand der medizinischen Erkenntnisse ausgerichtete Behandlung nicht realisieren. Insbesondere regenerative und aufwändige chirurgische Verfahren konnten im Leistungskatalog keine Berücksichtigung finden. Die unterstützende Parodontitistherapie sowie professionelle Zahnreinigungsmaßnahmen sind im Leistungskatalog ebenfalls nicht enthalten.
Der Gutachter steht deshalb vor dem Problem, nicht nur die medizinische Notwendigkeit der geplanten Therapiemaßnahmen beurteilen, sondern diese auch im Zusammenhang mit den gesetzlichen Einschränkungen, Richtlinien und BEMA-Bestimmungen bewerten zu müssen. Wirtschaftlichkeitsgebot und Zweckmäßigkeit der Behandlung stehen gleichberechtigt neben der medizinischen Notwendigkeit.
Leitfaden für den PAR-Gutachter
KFO-Gutachter
3. Auflage, 2014
aktualisiert am 1. Juli 2018
Seit den frühen 1970er-Jahren ist die kieferorthopädische Behandlung Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Trotz Einschränkungen infolge der Ausgrenzung der Erwachsenenbehandlung 1993, der Einführung der kieferorthopädischen Indikationsgruppe KIG 2003 und Grenzziehungen im Leistungskatalog mit dem BEMA 2004 sind kieferorthopädische Behandlungen eine feste Größe in der vertragszahnärztlichen Versorgung.
Gesetzlich Versicherte haben gemäß den Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung bei entsprechender Indikation bis zum achtzehnten Lebensjahr grundsätzlich Anspruch auf eine kieferorthopädische Versorgung zulasten der Krankenkasse.
Bei bestehenden Zweifeln über das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen dient das vertraglich vereinbarte Gutachterverfahren in der Kieferorthopädie zur Unterstützung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkassen.